大英县基本医疗保险城乡统筹运行工作的调研报告

          □ 大英县基本医疗保险事业管理局

大英县城乡医保统筹已上线运行多年，为了进一步完善基本医疗保险制度建设、推动城乡统筹一体化发展，县医保局组织相关人员，通过数据分析、查阅资料、深入医院、走访参保群众等方式，在基本医疗保险参保扩面、筹资机制、保障水平以及医保扶贫等方面开展了广泛深入的调研工作，现将相关情况报告如下。

一、工作进展

机构整合，理顺监管体制。大英县基本医疗保险工作始于2000年的城镇职工基本医疗保险，2007年启动新农合，2009年启动城镇居民基本医疗保险。为认真贯彻落实国家深化医药卫生体制改革的基本要求，落实国务院新一轮机构改革的重点工作，统筹推进城乡医疗保障体系建设，解决基本医疗保险体系条块分割、理顺监督管理体制，2013年4月，大英县在全市范围内率先将新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的经办机构进行职能整合，设立大英县基本医疗保险事业管理局，由县人社局主管。实现了城乡居民基本医疗保险制度的统一制定、统一领导、统一实施，解决了职能交叉、政出多门、管理不到位等诸多问题。

制度并轨，基本医疗保险事业健康发展。从2014年开始，全县城镇居民和农村居民实行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度，自此，城乡居民基本医疗保险市级统筹、城乡并轨运行局面正式形成，基本医疗保险事业得到健康长足发展。

二、成效明显

基本医疗保险制度全覆盖，参保率稳步提高。2008年以来，农村居民基本医疗保险参保率均保持在90%以上，其中 2011-2013年保持在95%以上，2014年城乡居民基本医疗保险制度整合以后，参保率均保持在97%以上，2017年达98.65%，制度整合助推基本医疗保险参保覆盖面的进一步扩大。

筹资标准逐年增加，财政投入加大。人均筹资由2007年的每人50元增至2017年的600元，基金总额由1706.67万元增至29243.52万元。其中：个人缴费从每人10元增加到150元，各级财政人均补助从40元增加到450元。

补偿机制不断完善，受益面不断扩大。不断优化城乡居民基本医疗保险实施方案、简化手续和程序，鼓励开展中医中药治疗，严格控制目录外用药。在运行中，实际补偿比由29.06%增至60%以上，改变了过去“小病拖、大病扛”的状况，有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的突出矛盾。

创新监管体制，不断规范医疗服务行为。实现信息化实时监管全覆盖，将基本医疗保险实时监管延伸到定点机构的医保医疗服务环节，自2014年5月启动定点药店实时监控系统试点，随后自主开发了住院监控系统进行补充，功能覆盖所有基本医疗保险普通门诊、特殊门诊报销人头像、药品清单、证件以及住院报销人头像、发票、证件的实时采集和上传，审核人员在线实时审核，目前实时监管系统实现了县域内20个住院定点医疗机构、105个定点零售药店、11个社区卫生服务站和297个村卫生室的全覆盖，做到人防与技防并重，形成事前、事中、事后并举的全方位基本医疗保险监管新格局。

推进支付方式改革，提升群众满意度。2017年5月，将补充医疗保险直接结算做为深改创新课题向县委申报，得到市级部门及县委、县府的高度肯定，在软件开发、网络搭建等工作上倒排工期、责任到人，6月试点运行，8月实现县域内住院补充医疗保险定点医疗机构系统直接结算，极大提高基本医疗保险服务的可及性，提升群众满意度。

三、存在问题

政策宣传广度深度不够。通过基层调研发现部分居民对城乡居民基本医疗保险政策的实施细则了解不全面，尤其是报销比例、报销范围、结算方式等细节问题表现突出，极个别认为自己年轻，不愿参加基本医疗保险。群众对基本医疗保险政策了解缺乏主动性，加之部分基层宣传不广泛、不深入，影响了群众对基本医疗保险政策的知晓率。

医疗服务行为不够规范。基本医疗保险经办机构与医疗机构既对立又统一，在医院收入中基本医疗保险基金占有重要的分量，如何争取更多的基本医疗保险基金、获得利益的最大化成为医疗机构管理人员主要关注的问题之一，特别是民营医疗机构的趋利性尤为突出，存在擅自扩大住院指征、小病大养、滥检查、挂床住院、大处方等情况。

经办机构能力不足。基本医疗保险面宽、量大，任务艰巨。全县参保服务对象50余万人，县内定点医疗机构20个、药店97个、村卫生室297个，全年支付医保基金3.5亿多元，现有工作人员结构老化、专业人员构成不均、监管设备不齐等因素，也给基本医疗保险服务工作带来了难度，难以实现高效服务。

居民基本医疗保险筹资水平提高，但保障水平偏低。城乡居民基本医疗保险自整合以来，整体实际报付比据国家要求的实际报付比还有一定差距。

四、工作建议

加大宣传力度，提高政策知晓率。要充分利用报纸、广播、电视、网络以及群众喜闻乐见的宣传形式，客观真实地向群众讲清参保办法、权利和义务、经费的筹集、使用和补偿等问题，消除群众的疑虑和担心，正面引导、积极参保。

加强协调配合，规范医疗行为。进一步深化医药卫生体制改革，提高医疗技术价格，改变以药养医局面；加强对定点医疗机构从业人员的培训，重点加强医德教育及专业知识和技能培训；建立技术指导体系，抽调县内医疗专家或骨干力量，组成专家组，对定点医疗机构进行指导，严格执行临床技术操作规范，切实做到因病施治，合理检查，合理用药，进一步规范医疗行为。执纪执法部门以及监管机构要加大对定点医疗机构的违纪违法行为的查处力度，做到定期与不定期检查，一经发现有套取、骗取基本医疗保险基金的违纪违法行为，严惩不贷。

整合资源优势，强化管理服务。加强对基本医疗保险经办机构工作人员的培训教育，努力培养一批能及时发现问题、解决问题的干部，铸就一支水平高、业务精的监管队伍，增配必要的业务设施设备，健全基本医疗保险信息平台，满足业务需要，推进基本医疗保险制度的健康实施。

提高重症特殊疾病保障水平。重症特殊疾病的申报以恶性肿瘤居多，相对于普通疾病人数少、病程长、费用高、病死率高，是“因病致贫、因病返贫”的高危人群，建议在基金可持续的前提下，适当扩大重大疾病门诊保障范围、提高保障水平。